دیابت بارداری(GDM)
تعریف دیابت بارداری(GDM):
- تحمل غیر طبیعی گلوکز که اولین شناسایی آن در دوران بارداری است
- در دوران بارداری جفت مقدار زیادی هورمون ترشح می کند که مقاومت انسولینی ایجاد می کند
- زنانی که بدنشان نتواند مقدار انسولین را در حد نیاز افزایش دهد مبتلا به دیابت بارداری می شوند
- زنان مبتلا به دیابت بارداری می توانند نوزاد سالمی به دنیا آورند ، به شرط اینکه قند خون کنترل شده ای داشته باشند
- کلید پیشگیری و درمان دیابت بارداری تغذیه درمانی است
مقدمه
- عدم تحمل گلوکز با اولین نشانه های شروع یا تشخیص بارداری اغاز میشود.
- بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2 که قصد بارداری دارند، حداقل سه ماه قبل از بارداری باید قندخون نزدیک به نرمال داشته باشند.
- تمام توصیه های مربوط به بارداری(میزان افزایش وزن، درصد رشت مغذی ها و مصرف مولتی ویتامین مینرال) در مورد GDMهم رعایت می شود.
- در 14 تا 25 درصد تمام حاملگی ها رخ میدهد.
- در نیمه اول بارداری، انتقال گلوکز از مادر به جنین اتفاق می افتد.
- در نیمه دوم بارداری، هورمون های جفتی موجب افزایش انتقال گلوکز میشوند درنتیجه نیاز به انسولین معمولاً دو برابر می شود.
- مقاومت به انسولین زمانی رخ می دهد که هورمون های بارداری مانند لاکتوز جفت انسانی (HPL) با عملکرد انسولین تداخل کنند.
- همه زنان باردار باید در اولین ویزیت بارداری از نظر خطر GDM ارزیابی شوند.
- اکثر زنان بین هفته های 24 تا 28 بارداری جهت تشخیص دیابت بارداری غربالگری می شوند.
- تغذیه با شیر مادر برای نوزادان این مادران توصیه می شود.
عوامل بالابرنده ریسک دیابت بارداری
▪ قومیت: آمریکایی اسپانیایی تبار، آفریقایی آمریکایی، آسیایی، جزیره نشین اقیانوس آرام، سرخپوستان آمریکایی
▪ سابقه خانوادگی دیابت در یکی از بستگان درجه یک (والدین یا خواهر و برادر)
▪ دیابت بارداری یا وجود نقص مادرزادی در بارداری قبلی
▪ سابقه فشار خون بالا، عفونت های مجاری ادراری یا هیدرامنیوس (مایع آمنیوتیک اضافی) ناشی از بارداری
▪ سابقه تحمل غیر طبیعی گلوکز
▪ سن بالای مادردر زمان بارداری (بالاتر از25 سال)
▪ اضافه وزن یا چاقی قبل از بارداری. BMI ≥29
▪ سابقه زایمان کودک با وزن بیشتر از 4.5 کیلوگرم
▪ سقط خودبخودی یا مرده زایی قبلی
در زنانی با ویژگی های زیرخطر ابتلا به دیابت بارداری کم است
- سن <25 سال
- وزن طبیعی قبل از بارداری
- عضوی از یک گروه قومی با شیوع کم دیابت
- هیچ دیابت شناخته شده ای در بستگان درجه یک وجود ندارد
- عدم سابقه تحمل غیر طبیعی گلوکز
- بدون سابقه نتیجه بد مامایی
توصیه های بارداری
– براي تمام خانمهاي باردار مي بايست در اولين ويزيت بارداري، آزمون قند خون ناشتا درخواست مي گردد.
نتيجه و تفسير به شرح زير است:
طبيعي | 92 | قند خون ناشتا (mg/dl) |
پره ديابتيك | 93-125 | |
غيرطبيعي | ≥126 |
- در صورتي كه قند خون ناشتا بين 125-93 ميلي گرم در دسي ليتر باشد، فرد پره ديابتيك به حساب آمده، رژيم غذایي مناسب و ورزش توصيه مي شود.
- در صورتي كه قند خون ناشتا 126 ميلي گرم در دسي ليتر يا بيشتر باشد، تكرار آزمايش توصيه و چنانچه نتيجه آزمايش دوم نيز مساوي يا بيش از 126 ميلي گرم در دسي ليتر باشد، فرد ديابتيك است و مي بايست درمان شود.
نكته: ورزش و تغذيه مناسب از ابتداي بارداري مي تواند باعث پيشگيري از ابتلا به ديابت بارداري شود.
2- براي تمام خانم هاي باردار غيرديابتيك (طبيعي و پره دیابتیک) به منظور غربالگري ديابت بارداري، در
هفته 24-28 بارداري آزمون تحمل گلوكز خوراكي دو ساعته با مصرف 75 گرم گلوكز(1F2OGTT) درخواست مي گردد.
نتيجه و تفسير به شرح زير است:
غيرطبيعي | ≥ 92 | قند خون ناشتا (mg/dl) |
≥180 | قند خون 1 ساعت پس از مصرف گلوكز (mg/dl) | |
≥153 | قند خون 2 ساعت پس از مصرف گلوكز (mg/dl) |
- در صورتي كه حداقل يكي از نتايج آزمايش قند خون غير طبيعي باشد، تشخيص ديابت بارداري قطعي و اقدام لازم و پيگيري ضروري است.
نكات آزمايشگاهي آزمون تحمل گلوكز خوراكي
- نمونه گيري بايد صبح هنگام و پس از حداقل 8 ساعت ناشتا بودن انجام شود.
- رژيم غذايي بمدت 3 روز، آزاد و بدون محدوديت بوده (حداقل 150 گرم كربوهيدرات در روز) و فعاليت هاي بدني نيز بطور معمول صورت گيرد.
- 75 گرم گلوكزآنهيدروز كه در 300 ميلي ليتر آب حل شده و در مدت 5 دقيقه بايد نوشيده شود (معمولا تحمل محلول خنك آسانتر است.)
- فرد در طول انجام آزمايش از سيگار كشيدن، فعاليت بدني، نوشيدن چاي يا قهوه و خوردن مواد غذايي خودداري نمايد.
- آزمايش در افراد سرپايي انجام مي گيرد و انجام آن در افراد بستري و بدون تحرك ممكن است منجر به اخذ نتايج نادرست گردد.
لازم به توضيح است كه براي آزمايشOGTT با استفاده از 75 گرم گلوكز آنهيدروز، در صورت استفاده از دكستروز ميزان مورد نياز 5/82 گرم (به جاي 75 گرم) مي باشد.
وزن گیری مطلوب
افزایش وزن مطلوب مادر با توجه به دوران قبل از بارداری و وزن فعلی متفاوت خواهد بود
▪ سه ماهه اول 0.5-1 کیلوگرم (1-2 پوند)
▪ سه ماهه دوم و سوم 0.2-0.5 کیلوگرم در هفته (0.5-1 پوند در هفته)
▪ جلوگیری از کاهش وزن
بارداری در زنان مبتلا به دیابت نوع 1 و 2
- زمانی که قند خون نزدیک به نرمال باشد، نیازی به نگرانی در مورد سلامت جنین نیست
- تا سه ماه قبل از بارداری میزان باید نهایت 1% بالاتر از رنج نرمال باشد
- ممکن است 4-8 بار در روز نیاز به نظارت بر قند خون این مادران داشته باشیم
- انسولین تراپی همراه با برنامه غذایی سالم
- FDA هنوز انسولین سریع اثر (لیسپرو، آسپارت) را برای بارداری تایید نکرده است
مدیریت بالینی دیابتی که از قبل از بارداری وجود داشته
سه ماهه اول
هیپوگلسمی در سه ماهه اول شایع تر است چون
1- کاهش نیاز به انسولین
2- تهوع صبحگاهی ممکن است باعث کاهش مصرف غذا شود
نیازی به دریافت انرژی مازاد در سه ماهه اول نیست مگر در زنان کم وزن و لاغر
سه ماهه دوم و سوم
نیاز به انسولین افزایش می یابد و هیپوگلیسمی کمتر شایع است
در پایان بارداری دوز انسولین دو برابر می شود
چه زمانی باید درمان با انسولین را اغاز کرد؟
- اگر در فاصله 1-2 هفته، در دو یا چند نوبت، قند خون بالاتر از رنج نرمال باشد
- در بسیاری از موارد این خانم ها برنامه غذایی خود را با دقت دنبال می کنند اما همچنان قندخون کنترل نمیشود
- زمانی که تحمل گلوکز وجود دارد، اما خانم کم غذا می خورد یا وزن کم می کند یا بدن وارد فاز کتوز میشود
- انسولین درمانی زمانی توصیه می شود که مداخله تغذیه ای نتواند گلوکز خون ناشتا را در سطح مطلوب حفظ کند.
فعالیت فیزیکی
▪ فعالیت بدنی به خصوص بعد از غذا می تواند به حفظ کنترل قند خون کمک کند
▪ موارد منع ورزش شامل موارد زیر باشد:
- فشار خون ناشی از بارداری
- تاخیر رشد داخل رحمی (IUGR)
- زایمان زودرس یا سابقه زایمان زودرس
- دهانه رحم ناتوان/سرکلاژ دهانه رحم
- خونریزی مداوم سه ماهه دوم یا سوم
رژیم غذایی
▪ پیروی از یک برنامه غذایی اصولی با کربوهیدرات کافی جهت حفظ وزن در محدوده نرمال و در عین حال جلوگیری از تغییرات قند خون یا کتونوری.
▪ رژیم غذایی معمولی ممکن است شامل 30-35 کیلو کالری بر کیلوگرم باشد.
20٪ پروتئین، 40-45٪ CHO و 35-40٪ چربی
▪ کربوهیدرات مصرفی بهتر است از غلات کامل انتخابشود
▪ یک واحد میوه را همراه یک واحد شیر مصرف کنید(ماست یونانی با میوه-شیرموز).
▪ مصرف آب میوه، شیرینی یا دسر را محدود کنید
▪ مصرف کربوهیرات کافی، حداقل 175 گرم روزانه مورد نیاز است
▪ برای زنان چاق (BMI 30)، محدودیت کالری تا 25 کیلو کالری به ازای هر کیلوگرم وزن، موجب کاهش قند خون بالا و تری گلیسیرید پلاسما بدون افزایش کتونوری میشود.
▪ استفاده از شیرین کننده های مصنوعی غیر از ساخارین مجاز است
▪ چربی های اشباع شده را تا 10 درصد کل چربی مصرفی یا کمتر کاهش دهید
▪ بیشتر زنان به سه وعده غذایی و چهار تا پنج میان وعده نیاز دارند.
میان وعده ها باید کربوهیدرات داشته باشند
▪ وعده های غذایی و میان وعده های کوچکتر ومکرر به دلیل مقاومت به انسولین مفیدخواهد بود
▪ یک میان وعده قبل از خواب داشته باشین.
▪ اگر فشارخون بالا باشد، اصول رژیم غذایی DASH ممکن است مفید باشد.
استفاده منظم از مواد غذایی حاوی آنتی اکسیدان و ادویه جاتی مانند دارچین مفید است
▪ از مصرف یک مولتی ویتامین مینرال مناسب بارداری (به ویژه حاوی 600 گرم اسید فولیک، 30 تا 60 میلی گرم آهن، ویتامین C و کلسیم کافی) اطمینان حاصل کنید.
▪ مصرف کافی منابع غذایی حاوی کروم (مانند نان تخمیرشده-لبنیات-موز-فلفل سبز-غذاهای دریایی-گوشت)
توصیه میشود
▪ پس از زایمان، تست تحمل گلوکز انجام شود و رژیم غذایی مناسب برای شش ماه تا یکسال بعد توسط متخصص تغذیه تنظیم شود
▪ اگر رژیم غذایی و ورزش کمکی نکرد، ممکن است برای کنترل گلوکز خون نیاز به انسولین تراپی باشد
▪ از مصرف دوزهای زیاد ویتامین C، که ممکن است سطوح گلوکز ادراری مثبت کاذب را نشان دهد، خودداری کنید. بیش از 200 میلی گرم در روز مورد نیاز نیست
▪ در صورت امکان از مصرف داروهایی که مقاومت به انسولین را بدتر می کنند (مانند گلوکوکورتیکوئیدها، اسید نیکوتینیک) باید اجتناب کرد.
▪ اهمیت فاصله بین وعده های غذایی، زمان بندی، کفایت و ثبات وعده های غذایی را درنظر بگیرید
▪ ورزش هوازی منظم مانند پیاده روی مفید است
▪ ورزش بعد از غذا ممکن است به کنترل قند خون کمک کند، اما در صورت بروز تنگی نفس ورزش نکنید
▪ تمرینات بالاتنه نیز مفید است.
▪ از انجام تمرینات ورزشی در حالت خوابیده به پشت خودداری کنید زیرا وقتی وزن جنین روی شریان اصلی فشار می آورد جریان خون کاهش می یابد.
▪ از ورزش هایی که خطر زمین خوردن را افزایش می دهند خودداری کنید
▪ تشویق به برنامه ریزی خانواده برای اطمینان از تنظیم بهینه گلوکز برای تمام بارداری های بعدی.
زنانی که سابقه GDM دارند، اگر سن آنها بالا باشد،چاق تر باشند و بین بارداری‌های انها فاصله بیشتری باشد، بیشتر در معرض ابتلا به دیابت هستند
توصیه های پس از بارداری
لازم است براي همه خانم هاي مبتلا به ديابت بارداري، به منظور كشف ديابت پايدار، در هفته 6 – 12 پس از زايمان آزمون تحمل گلوكز خوراكي (OGTT) با مصرف 75 گرم گلوكز (نمونه گيري ناشتا و دوساعته) درخواست گردد. نتيجه و تفسير به شرح زير است:
طبيعي | ≤٩٩ | قند خون ناشتا (mg/dl) |
پره ديابتيك | 125-100 | |
ديابتيك | ≥126 | |
طبيعي | <١۴٠ | قند خون 2 ساعت پس از مصرف گلوكز (mg/dl) |
پره ديابتيك | 14٠ -199 | |
ديابتيك | ≥200 |
- براي خانم هاي ديابتيك، درمان ديابت ضروري است.
- براي خانم هاي پره ديابتيك، اصلاح سبك زندگي (ورزش و رژيم غذايي مناسب) و يا استفاده از متفورمين توصيه مي شود.
- براي خانم هاي كه نتيجه آزمايش طبيعي است، غربالگري ديابت هر سه سال توصيه مي شود.
مشکلات پس از زایمان برای زنان مبتلا به دیابت قبلی
- بلافاصله پس از زایمان نیاز به انسولین به سطح قبل از بارداری کاهش می یابد
- اگر شیردهی برنامه ریزی شده است، انرژی دریافتی مادر در دوران بارداری ادامه پیدا میکند
- یک میان وعده اضافی در نیمه شب همراه با شیردهی، از افت قند خون جلوگیری می کند
راهبردهای پیشگیری از دیابت در آینده برای زنان مبتلا به دیابت
- عادات غذایی و سبک زندگی سالم
- مدیریت وزن
- فعالیت بدنی منظم
پیگیری
12-6 هفته بعد از پایان بارداری، با انجام تست تحمل گلوکز این زنان در یکی از 4 گروه زیرقرار می گیرند:
- دیابت نوع 2
- تحمل گلوکز مختل
- گلوکز ناشتایی مختل
- نرمال
